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현재 실손의료보험은 전체 국민 중 과반수가 넘는 약 3,800만 명이 가입해 있으며 건강보험이 보장하지 않는 의료비를 보장해 국민의 사적 사회안전망 역할을 수행해 왔습니다. 하지만 정부에서는 상품 설계에 문제가 있고 보험사의 과당경쟁 측면에서 의료과다서비스 제공과 이용을 유발할 수 있는 구조적 한계를 가지고 있다는 인식이 강했습니다. 4세대 실손의료보험이 시행되기 전에 미리 확인해보는 것이 중요합니다.
금융위원회는 9일 ‘실손의료보험 상품구조 개편방안’을 발표하며 자동차보험처럼 보험료 차등제를 도입해 비급여 의료 이용량이 많은 가입자에게는 보험료가 최대 300% 할증 부과되는 방안을 내놓았습니다. 관련 내용을 자세히 알아보면 다음과 같습니다.
새로운 실손의료보험은 보장범위와 한도는 기존 상품과 유사하면서 국민의 보험료 부담은 기존 상품 대비 10%~70% 대폭 인하될 것으로 전망된다고 합니다. 다만, 도수치료 등 비급여 의료 이용이 많을 경우에는 할증이 부과돼 보험료가 높아지는 현상이 발생할 수 있습니다.
이는 이번 개편안을 통해 몇몇 비급여 처방 환자의 과다한 의료비 청구로 전체 실손의료보험 가입자들의 보험료 부담금이 올라가는 것을 방지하기 위한 대책의 일환이라고 볼 수 있습니다.
보장범위와 한도
먼저 보장범위와 한도는 기존 상품과 유사하면서도 보험료 수준은 전반적으로 대폭 인하했습니다. 보험료 상승의 주원인인 비급여 전체를 특약으로 분리하고 보험료 차등제를 도입, 가입자 간 보험료 부담 형평성을 제고했습니다. 즉 비급여 이용에 따라 보험료가 올라가고 내려가게 설계했으며 재가입 주기도 단축·조정했습니다.
새로운 상품의 급여 주계약과 비급여 특약을 모두 가입할 경우 보장범위는 종전과 동일하며 대다수의 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있습니다. 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도를 기존과 유사하게 1억 원으로 책정했습니다.
다만, 적정한 의료서비스 제공과 이용을 위해 자기부담금 수준과 통원공제금액을 종전에 비해 높게 설계했습니다. 자기부담률은 급여의 경우 20%, 비급여의 경우에는 30%로 했고 통원공제는 급여 1만 원, 비급여 3만 원으로 정할 예정입니다.
급여와 비급여 분리
다음으로 보험료 상승의 주원인인 비급여를 특약으로 분리하고 비급여 차등·보험료 차등제를 도입, 가입자 간의 형평성을 제고했습니다. 현재 급여와 비급여 모두를 보장하는 포괄적 구조에서 급여와 비급여를 분리, 비급여 보장영역에 대한 관리체계를 마련했습니다.
이를 통해 과다한 의료서비스 제공·이용 소지가 큰 비급여 부분에 대한 보험료 차등제를 적용할 수 있는 기반이 마련됐고 급여와 비급여의 각각 손해율에 따라 보험료가 조정됨으로써 본인의 의료형태, 보험료 수준에 대한 이해도가 높아질 것으로 기대 하고 있습니다.
비급여 보험료 차등제도를 보면 비급여는 필수치료가 아닌 선택적 의료로 건강보험의 보장성 강화로 인해 비급여의 의학적 필요성은 낮아지고 있는 상태입니다.
5단계로 구분해 시행되는 이 제도를 도입할 경우 전체 보험료 인상률을 완화하는 효과가 있을 것으로 예상하고 있습니다. 비급여 지급 보험료가 전혀 없는 1단계 72.9%의 이용자 경우 보험료가 5% 정도 할인되는 효과가 생기고 비급여 지급보험금 100만원 미만인 2등급 25.3%는 현행 유지되는 효과를 봅니다.
다만, 이러한 보험료 차등제는 충분한 통계 확보를 위해서 상품출시 후 3년이 경과한 시점인 2024년부터 적용할 예정이라고 합니다. 또한 비급여 보험료 차등제는 의료 취약계층의 의료 접근성을 제한하지 않도록 국민건강보험법상 산정특례 대상자, 암질환, 심장질환 등에 대해서는 적용하지 않았습니다.
또한 노인 장기요양보험법상 장기요양대상자, 치매나 뇌혈관성 질환의 1·2등급 판정자에 대해서도 적용하지 않았으며 국민건강보험과의 보완상품으로서의 연계성을 강화하도록 했습니다. 아울러 실손의료보험의 재가입 주기는 의료기술 발전이나 진료형태의 변화 등 의료환경 변화에 시의적절히 대응할 수 있게 현재 15년에서 5년으로 단축했습니다.
금융위는 2021년 1월에 보험업 감독규정 개정안 규정변경을 예고하고 1~4월간 규제개혁위원회 규제심사 및 금융위 의결을 거쳐 4월중 보험업감독업무시행세칙 개정안 변경을 예고한 후 7월 1일에 제4세대 실손의료보험 상품을 출시할 계획입니다. 또한 신상품 출시전까지 기존 실손 가입자가 원하는 경우, 새로운 상품으로 간편하게 전환할 수 있는 절차도 마련할 계획이라고 합니다.
